<별지 1호> <개정 2021. 4. 29.>

제주영상·문화산업진흥원 시설이용 신청서
단 체 명		기재			대 표 자		기재
주 소		기재			사업자번호 (주민등록번호)		기재
연 락 처		전 화)		기재	신 청 자		휴대폰)		기재
		팩 스)		기재			이메일)		기재
신청시설		사용신청시설 기재
사용명 / 사용목적		기재
		기재
신청기간		0000년 00월 00일 00시 00분 ~ 00년 00월 00일 00시 00분
참석예상		0명				반입장비		기재
특기사항		필요시 기재
시설 활용 관련 동의서 1. (재)제주영상·문화산업진흥원 내 시설 및 장비 등을 사용함에 있어 진흥원 제규정을 준수하겠으며, 안전사고 및 기기고장, 분실, 파손 등 사용상의 부주의나 과실로 인한 제반사고에 대해서는 본인(사)이 모든 책임을 지며, 배상과 관련하여 진흥원의 어떠한 요구도 받아들일 것을 약속하며 위와 같이 시설을 이용하고자 신청합니다. 2. 시설이용 신청과 관련한 개인정보 활용에 동의하겠음 - 정보활용 및 수집·이용 목적 : 시설대여 관련 및 진흥원 업무 만족도 조사 등 신청자의 개인정보 항목 활용 - 수집항목 : 성명, 소속, 연락처, 이메일 등 3. 동의를 거부할 권리 및 거부 할 경우 불이익 알림 : 본 업무수행의 필수적인 사항으로 동의 후 절차 진행 가능
0000년 00월 00일 신청인(동의인) : 기재 (서명 또는 날인)
(재)제주영상·문화산업진흥원장 귀하
※하단은 담당자 기입
접수	접수번호				접수일자		년 월 일
	처리부서		아시아CGI애니메이션센터팀		담 당 자		오성민
처리	기본시설				이용기간		년 월 일 ( 시간)
	감면사항
	합 계				참고사항